A partir de junio de 2021, el Plan de Seguro para Empleados del Estado de Carolina del Norte está pagando 2.800 personas tomar medicamentos para bajar de peso.
El año pasado costó casi 25 000. Medicamentos como Wegovy le costaron al plan de salud estatal de Carolina del Norte. 100 millones de dolares el año pasado, aparentemente de la nada representa el 10 por ciento de su gasto en medicamentos recetados.
“Esto es algo que nunca anticipamos”, dijo Dale Folwell, tesorero del estado, cuya oficina administra el plan de salud.
Alarmada por el aumento vertiginoso de los costos, la junta del plan de salud votó el jueves terminar toda cobertura de medicamentos para bajar de peso, incluido Wegovy, que representa la gran mayoría de su gasto en medicamentos para la obesidad. El plan seguirá cubriendo versiones de los medicamentos destinados a personas con diabetes.
En los últimos años, los medicamentos supresores del apetito han ganado popularidad porque son extraordinariamente eficaces para ayudar a los pacientes a perder peso. Las investigaciones sugieren que los medicamentos pueden amortizarse por sí solos o incluso ahorrar dinero a largo plazo, previniendo ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que generan enormes facturas hospitalarias.
Pero para los empleadores y los planes de seguro médico que cubren la mayor parte del costo de los medicamentos recetados, la factura por estos medicamentos es abrumadora y ahora está a punto de pagarse. Estos últimos meses, el sistema de la Universidad de Texas y la cadena de hospitales Ascenso dejaron de pagar los medicamentos de sus trabajadores. Aquellos que siguen cubriendo medicamentos están imponiendo nuevas restricciones destinadas a reducir costos. La Clínica Mayo, por ejemplo, ofrecerá ahora un beneficio de por vida de sólo $20,000 para medicamentos destinados a sus empleados.
Medicare, en comparación, no cubre los medicamentos recetados para bajar de peso, pero sí la cirugía bariátrica.
En Carolina del Norte, la votación del jueves para poner fin a la cobertura sanitaria parece ser la primera en el país realizada por un plan de salud estatal. El plan utiliza fondos estatales para pagar la mayor parte de los costos de los medicamentos recetados de 740.000 trabajadores gubernamentales, maestros, jubilados y sus familiares.
El plan de salud estatal tiene problemas financieros. El año pasado, su flujo de caja disminuyó en 250 millones de dólares. Los fideicomisarios que votaron a favor de poner fin a la cobertura dijeron que tenían el deber de hacer el mayor bien para la mayoría de las personas.
“Nuestra responsabilidad como fideicomisarios es con el plan de salud estatal”, dijo Rusty Duke, un fideicomisario. “Estamos hablando de un número pequeño de personas en comparación con el total de miembros”.
La cobertura de los medicamentos para bajar de peso finalizará el 1 de abril a menos que se pueda llegar a un acuerdo de última hora para reducir los costos.
Para continuar tomando los medicamentos para bajar de peso, los pacientes deberán pagar de su bolsillo. Los medicamentos pueden costar más de 16.000 dólares al año sin cobertura de seguro, una perspectiva desalentadora para los trabajadores cuyo salario anual promedio es de $56,000. La mayoría de los pacientes recuperan el peso perdido si dejan de tomar los medicamentos.
En las últimas semanas, los funcionarios estatales de atención médica han tratado de ver si podían reducir costos imponiendo restricciones sobre quién puede obtener los medicamentos, pero les dijeron que no podían hacerlo sin perder $54 millones en reembolsos de los fabricantes de medicamentos este año.
Jessica Uhrick-Rieger, una empleada estatal de 44 años, comenzó a tomar Wegovy en octubre de 2022. Desde entonces ha perdido 250 libras y ya no tiene prediabetes. Pero no podrá pagar el precio mensual de 1.349 dólares de Wegovy.
“Es más que mi hipoteca”, dijo.
Folwell, presidente de la junta del plan de salud, que no votó el jueves, habló abiertamente sobre el gasto insostenible del plan en medicamentos para bajar de peso. (Aparte de su trabajo diario, se postula como republicano para gobernador de Carolina del Norte con una plataforma política centrada en la sustancia por encima del estilo).
Habla del dilema que enfrenta el plan de seguro médico en términos fáciles de entender: por ejemplo, si el plan hubiera cubierto medicamentos sin límites este año, el costo sería suficiente para pagar un Aumento salarial del 0,5 por ciento para todos los empleados estatales. Y el tiene fuertemente criticado Novo Nordisk, el fabricante de Wegovy, por lo que llama precios predatorios. El plan gasta alrededor de $800 por mes por paciente en Wegovy, mientras que los pacientes son responsables de un copago mensual promedio de $37.
“No cuestiono la eficacia de esta medida”, afirmó. “Me pregunto qué nos están acusando”.
Allison Schneider, porte-parole de Novo Nordisk, a qualifié d’« irresponsable » la décision des administrateurs de mettre fin à la couverture, ajoutant que la société avait travaillé avec les responsables du régime de santé de l’État pour répondre aux préoccupations concernant los costos. “No apoyamos que las aseguradoras o los burócratas inserten su criterio en estas decisiones médicas”, dijo.
Algunos habitantes de Carolina del Norte ven una amarga ironía en el hecho de que Novo Nordisk fabrique y empaquete Wegovy en Clayton, Carolina del Norte, a poca distancia de las oficinas gubernamentales donde los funcionarios del plan de salud estatal están tratando de determinar cómo pagar el medicamento.
Los críticos de la empresa han llamado la atención sobre las decenas de millones de dólares en incentivos que Novo Nordisk ha recibido del estado y del condado donde están ubicadas sus fábricas.
“Ciertamente esto añade insulto a la herida”, dijo Ardis Watkins, director ejecutivo de la Asociación de Empleados del Estado de Carolina del Norte, un grupo que ejerce presión en nombre de los miembros del plan de salud estatal. “Nuestro clima económico, que se ha vuelto tan atractivo para las empresas que se instalan aquí, se está utilizando para fabricar un medicamento enormemente caro”.
La Sra. Schneider dijo que Novo Nordisk emplea a más de 2.500 habitantes de Carolina del Norte y ha invertido más de $5 mil millones en gastos de capital en el estado.
El personal del plan de salud estatal está monitoreando de cerca el crecimiento del gasto de Wegovy. Hace aproximadamente un año, se convirtió en el medicamento más caro del plan de salud, superando el gasto máximo del plan, el exitoso antiinflamatorio Humira.
“De repente, Wegovy se enfureció”, dijo Sonya Dunn, funcionaria del plan de salud que revisa periódicamente informes que muestran que el gasto en medicamentos recetados del plan está alcanzando nuevos máximos.
El Plan de Salud del Estado de Carolina del Norte fue más laxo que otros empleadores y programas de seguros en la forma en que cubría los medicamentos para la obesidad. Hasta hace poco, los pacientes podían recibir cobertura sin proporcionar documentación de que tenían el índice de masa corporal o ciertas condiciones médicas aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para ser elegibles para los medicamentos.
Los empleados que participan en el plan pagan primas mensuales que van desde $25 por persona hasta $720 por familia. El plan no ha aumentado las cuotas de los miembros en siete años, una prioridad, dijo Folwell, para reclutar trabajadores jóvenes para unirse y permanecer en el gobierno estatal. Si la cobertura de medicamentos para bajar de peso hubiera continuado sin límites, los funcionarios del plan de salud habían proyectado que las primas aumentarían en $50 por mes el próximo año.
Meghan Ray, una empleada estatal que toma Wegovy, dijo que estaba decepcionada por el voto de los fideicomisarios. Comenzó Wegovy hace dos años debido a un problema de salud que podía comprometer su vista si pesaba demasiado. Desde entonces perdió 32 libras y dejó de tomar medicamentos para la presión arterial.
La Sra. Ray, de 41 años, que habló en la reunión de la junta el jueves, dijo que temía que eventualmente tendría que someterse a otra operación de reducción de estómago que sería costosa para el plan de salud del estado, porque no tenía el dinero para pagar. bolsillo. para Wegovy.
“El Estado no me paga lo suficiente para costearlo”, dijo en una entrevista. “Es más importante poder pagar la gasolina para ir al trabajo o la comida para alimentar a mi familia. »
La junta votó 4-3 a favor de poner fin a la cobertura de medicamentos.
Wayne Fish, un administrador que votó en contra de poner fin a la cobertura, es un empleado estatal que trabaja en el servicio de alimentación correccional. Dijo que estaba nervioso por los compromisos.
“Estas son decisiones difíciles”, dijo. “Vemos la solvencia del régimen y demás, pero también se trata de la vida de las personas. No sé si hay una manera de equilibrar esto.
